【資格取得】ケアマネジャー

介護保険 認定までの流れを5stepで詳しく解説

◯才女性

要介護申請から認定までの流れを教えてください。

このような声にお応えします。

要介護状態~介護認定までの流れは例年必ず狙われる範囲です。

問題の出し方ですが、本来「6ヶ月」のところを「3か月」に変えるだけなど重箱の隅をつつくような出し方をしてきます。

成果率を上げるには一連の流れを理解ておくのはもちろん、細部にわたりしっかり覚えておく必要があります。

この記事の内容は以下になります。

  1. 要介護者・要支援者とは
  2. 申請とは
  3. 認定調査とは
  4. 主治医の意見書とは
  5. 二次審査と介護認定審査会
  6. 介護認定審査会と介護保険審査会の違い

この記事を読むことで申請~認定までの流れを理解することができます。

また、試験で狙われる要点も絞っています。

3分でサクッと目を通してください。

筆者の紹介

  • 介護7年→看護学校へ入学。
  • 看護学校在学中に三度目の受験で第18回ケアマネジャー試験に合格しました。
  • 看護師国試験の勉強と並行して研修を受講し資格取得。
  • 看護師国家試験にも合格して現在は看護師として急性期病院に勤務しています。

介護保険の始まり、改正の要点については下記の記事をチェックしてください。

参考記事【介護保険の設立】『以前の制度』の5つの問題点 介護保険法の3つの特徴

参考記事【流し読みOK】介護保険の改正の流れ 5回の改正そのポイント

それでは見て行きましょう。

そもそも『要介護状態』『要支援状態』って?

要介護状態、要支援状態

障害があり介護が必要となった状態。

要介護認定、要支援認定

被保険者を要介護、要支援状態と認めるかの一連のプロセス

要介護者、要支援者

要介護状態、要支援状態と認定された被保険者

被保険者が病気や年を取ることで介護が必要な状態になる。

本人か代理の人が「私、介護が必要なんです」と申請し

市町村が公式に「はい、これは介護が必要な状態ですね(要介護or要支援状態)」と認めるまでの一連のプロセスを「要介護認定」「要支援認定」といいます。

また「要介護認定」「要支援認定」を受けた被保険者を「要介護者」「要支援者」といいます。

ここでいう「要介護状態」「要支援状態」というのも厳密に定義がありその内容は過去問にも出題されています。

しっかり覚えておきましょう。

要介護状態と要介護者の定義

 

要介護状態

身体上または精神上の障害があるために

入浴、排泄、食事などの日常生活における基本的な動作の全部または一部について

6ヶ月にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態。

要介護者
  1. 65歳以上の人(第1号被保険者)で要介護状態にある人
  2. 40歳以上65歳未満の人(第2号被保険者)で特定疾病によって、要介護状態になった人。

要支援状態と要支援者の定義

 

要支援状態

身体上もしくは精神上の障害があるために

入浴、排泄、食事などの日常生活における基本的な動作の全部もしくは一部について

6ヶ月にわたり継続して、常時介護を要する状態の軽減もしくは悪化の防止のために

支援を要するまたは日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態。

要支援者
  1. 65歳以上の人(第1号被保険者)で要支援状態にある人
  2. 40歳以上65歳以上の人(第2号被保険者)で、特定疾病によって、要支援者状態になった人。

第2号被保険者が介護保険を使うには「要介護状態」「要支援状態」となった原因が特定疾病でなければなりません。

+ クリックで特定疾病一覧を表示

  1. 初老期における認知症
  2. 脳血管疾患
  3. 筋委縮性側索硬化症(ALS)
  4. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  5. 脊髄小脳変性症
  6. 多系統萎縮症
  7. 糖尿病性神経症、腎症、網膜症
  8. 閉塞性動脈硬化症
  9. 慢性閉塞性肺疾患
  10. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
  11. 関節リウマチ
  12. 後縦靭帯骨化症
  13. 骨折を伴う骨粗鬆症
  14. 脊柱管狭窄症
  15. 早老症
  16. 末期がん

被保険者が申請を行い認定を受けるまでを一連の流れで見てみます。

申請~認定までの6step


  • step.1

    要介護申請・要支援申請


  • step.2

    調査員による認定調査


  • step.3

    主治医による意見


  • step.4

    コンピューターによる1次判定


  • step.5

    一次判定の結果、主治医の意見書、認定調査の結果を踏まえた二次審査

    介護認定審査会

    市町村による認定

step1 要介護申請・要支援申請

申請には以下を市町村の窓口に届けます。

第一号被保険者

必要事項を記載した申請書、介護保険の被保険者証

第二号被保険者

申請書と医療保険の被保険者証

基本的には本人が申請を行えますが、けが病気などで自分で申請が行えない場合も想定されます。

そのような場合に備え、申請は代行が可能です。

具体的には下記の者が可能です。

  • 地域包括支援センター
  • 指定居宅介護支援事業者
  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 介護保険施設で指定基準の要介護認定の申請援助に関する基準に違反したことのない者。
  • 家族、親族
  • 民生委員
  • 成年後見人
  • 社会保険労務士法に基づく社会保険労務士

step2 調査員による認定調査

申請を行うと市町村からの認定調査を受けることになります。

これは現在の状況を知るためであり、調査には全国一律の「認定調査票」が用いられます。

認定調査票は以下で構成されます。

概況調査

氏名、住所、年齢、性格、現在利用しているサービスの種類など被保険者のプロフィールに関すること。

基本調査

被保険者の心身の状態を把握するためのもの。

項目は下記を参照

+ クリックして下さい

第1群

身体機能・起居動作に

関連する項目

  1. 麻痺などの有無
  2. 拘縮の有無
  3. 寝返り
  4. 起き上がり
  5. 座位保持
  6. 両足での立位
  7. 歩行
  8. 立ち上がり
  9. 片足での立位
  10. 洗身
  11. 爪切り
  12. 視力
  13. 聴力

第2群

生活機能に

関連する項目

  1. 移乗
  2. 移動
  3. 嚥下
  4. 食事摂取
  5. 排尿
  6. 排便
  7. 口腔清潔
  8. 洗顔
  9. 整髪
  10. 上衣の着脱
  11. ズボンの着脱
  12. 外出の頻度

第3群

認知機能に

関連する項目

  1. 意思の伝達
  2. 毎日の日課の理解
  3. 生年月日を言う
  4. 短期記憶
  5. 自分の名前を言う
  6. 今の季節を理解
  7. 場所の理解
  8. 徘徊
  9. 外出して戻れない

第4群

精神・行動障害に

関連する項目

  1. 被害的
  2. 作話
  3. 感情が不安定
  4. 昼夜逆転
  5. 同じ話をする
  6. 大声を出す
  7. 介護に抵抗
  8. 落ち着きなし
  9. ひとりで出たがる
  10. 収集癖
  11. 物や衣類を壊す
  12. ひどい物忘れ
  13. 独り言・ひとり笑い
  14. 自分勝手に行動する
  15. 話しがまとまらない

第5群

社会生活への適応に

関連する項目

  1. 薬の内服
  2. 金銭の管理
  3. 日常の意思決定
  4. 集団への不適応
  5. 買い物
  6. 簡単な調理

過去の14日間に

受けた医療

  1. 点滴管理
  2. 中心静脈栄養
  3. 透析
  4. ストーマの処置
  5. 酸素療法
  6. レスピレーター
  7. 気管切開
  8. 疼痛の看護
  9. 経管栄養
  10. モニターの測定
  11. 褥瘡の処置
  12. カテーテル

日常生活自立度に

関連する項目

  • 障害高齢者の日常生活自立度
  • 認知症高齢者の日常生活自立度

基本調査はどのような内容かを過去に問われているので必ず目を通しておきましょう。

特記事項

基本調査では表現が難しい細かな事柄などを文章で記載する。

特記事項は、介護認定審査会で二次判定を行う際の資料になります。

正当な理由なく認定調査に応じない際には市町村は申請を却下することができます。

市町村による認定調査の特徴は以下となるので押さえておきましょう。

  • 原則市町村の職員が行う。
  • 被保険者が遠隔地に住んでいる場合、他市町村に嘱託できる。
  • 新規、更新、区分変更認定では指定市町村事務受託法人に委託が可能

また更新、区分変更認定における委託については下記の者に委託が可能

  • 指定居宅介護支援事業者
  • 地域密着型介護老人保健福祉施設
  • 介護保険施設
  • 地域包括支援センター
  • 介護支援専門員

ただし指定基準の利益収受、供与の禁止規定に違反したことのない、介護支援専門員は法律に定める違反をしたことのないことが要件

step3 主治医の意見書

申請があると市町村は被保険者の状態について、主治医へ意見を求めます。

これが『主治医の意見書』です。

要点は以下です。

  • 様式は全国一律
  • 主治医がいない場合は市町村が指定する医師
  • また市町村の職員である医師の診断を受ける

主治医の意見書の内容は下記になります。

  1. 傷病に対する意見
  2. 特別な医療(過去14日に受けた医療)
  3. 心身の状態に関する意見
  4. 生活機能とサービスに関する意見
  5. 特記すべき事項

step4 コンピューターによる一次判定

認定調査で得た「基本調査」の内容をコンピーターの『樹形モデル』へ打ち込みます。

これにより『要介護認定基準時間』が算定され、非該当~要介護5までの判定がされます。

樹形モデルは『5分野の介助に関する8種類の行為』からなります。

直接生活介助 樹形モデルで「食事」「排泄」「移動」「清潔保持」に分かれる
間接介助 洗濯、掃除などの家事援助

認知症の行動

心理症状関連行為

徘徊に対する探索
機能訓練関連の行為 歩行訓練、日常生活訓練などの機能訓練
医療関連行為 輸液の管理、褥瘡の処置などの診療の補助など

step5 介護認定審査会

そもそも介護認定審査会って?これだけは知っておいて

  • 市町村に設置される
  • 保健・医療・福祉の学識者から構成
  • 委員は市町村が任命
  • 任期は2年・再任もあり
  • 合議体は市町村の条例で定められる
  • 会議は委員の過半数の出席が必要
  • 審査は過半数によって議決される

『介護認定審査会』により二次判定が行われます。

一次判定の結果、主治医の意見書、認定調査における特記事項を加味して以下のことが審査されます。

  • 要介護状態または要支援状態に該当するかどうか
  • 該当する要介護状態区分、要支援区分
  • 第2号被保険者において、その身体上または精神上の障害が特定疾病によるかどうか

必要時には被保険者、家族、主治医、認定調査員などの関係者に意見を聞くことができます。

介護認定審査会での結果は市町村に通知されます。

その際には以下の意見を述べることができます。

  • 療養に関する事項
  • 留意すべき事項

この意見は介護保険所にも記載されます。

 介護認定審査会による二次審査を経て『介護度』が決まります。

この介護度は『一日の中でどれだけ介護の手間がかかるか』を時間に換算したものです。

この時間は『要介護認定基準時間』と呼ばれます。

この時間は実際の家庭での介護時間や介護サービスの提供時間をあらわしたものではないので注意しましょう

要支援1 要介護認定基準時間が25分以上32分未満である状態、またはこれに相当すると認められる状態
要支援2

要支援状態の継続見込み期間にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減または悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、要介護認定等基準時間が32分以上50分未満である状態、またはこれに該当すると認められる状態

要介護1 要介護認定等基準時間が50分以上70分未満である状態、またはこれに相当すると認められる状態で、要支援2に該当しないもの
要介護2 要介護認定等基準時間が50分以上70分未満である状態、またはこれに相当すると認められる状態
要介護3 要介護認定等基準時間が70分以上90分未満である状態、またはこれに相当すると認められる状態
要介護4 要介護認定等基準時間が90分以上110分未満である状態、またはこれに相当すると認められる状態
要介護5 要介護認定等基準時間が110分以上である状態、またはこれに相当すると認められる状態

まとめ

今回の記事では以下のことを解説しました。

まとめ

  • 『要介護状態』『要支援状態』『要介護者』『要支援者』の定義
  • 要介護申請~認定までを5stepで解説
  • 介護認定審査会と介護保険審査会の違い

今回の説明した範囲は、ケアマネ試験でも高頻出の範囲でしっかり内容を理解しておきたい部分です。

何度も見直して自分の物にしてください。

参考記事高齢者のバイタルサインの特徴【ケアマネ試験対策】

参考記事4つの脳血管障害。その特徴は?【ケアマネジャー試験対策】

ケアマネ合格を目指す上で『超超超超重要』な物は2点あります。

  • ベースとなるテキスト
  • 過去問の使い方

です。

これを外してしまうと大きく合格から遠ざかります。

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